Autor: Rafael Ingrácio Beltrão

O auxílio-doença é um dos principais benefícios do INSS. Ele serve para quem teve um problema de saúde e não vai poder trabalhar por um tempo.

Por isso, é imprescindível saber se você tem direito, quanto vai receber e o que fazer se o INSS negar o seu pedido de auxílio-doença.

Para receber esse benefício, o trabalhador precisa se encaixar em algumas regras que mudam conforme o caso. Aliás, volta e meia essas regras são ajustadas pelo governo.

Portanto, é preciso tomar cuidado ao pesquisar sobre esse assunto. Sempre que uma lei muda, muitos artigos ficam completamente desatualizados.

Com a Reforma da Previdência, em vigor desde 13/11/2019, houve uma pequena mudança, porém com grande impacto, em relação ao cálculo do benefício.

Vou falar mais sobre isso ao longo deste conteúdo, continue comigo!

O pagamento do auxílio-doença pode ser feito nos casos em que, por doença ou acidente, você fica temporariamente incapacitado de trabalhar.

Então, vou mostrar o que você precisa saber para receber o auxílio-doença.

Quem tem direito ao auxílio-doença?

Já mostrei aqui no blog que é necessário preencher três requisitos básicos para ter direito ao auxílio-doença:

1. carência – tempo mínimo pagando o INSS;

2. qualidade do segurado – período em que você tem o direito de pedir o benefício;

3. incapacidade laboral – impedimento do segurado de trabalhar na sua função.

São esses requisitos que podem acabar sendo alterados pelo governo, ou que podem mudar dependendo da época que você ficou doente ou que fez o pedido no INSS.

Os casos em que a pessoa não tem direito ao auxílio-doença são:

• perda da qualidade de segurado: quando um trabalhador deixa de contribuir por mais de 12 meses para o INSS (ou mais tempo, dependendo do seu período de graça), ele perde seu direito sem esse recolhimento;
  
• segurado recluso em regime fechado: quando o trabalhador é mantido em regime fechado, o seu auxílio-doença para de ser pago por 60 dias e, após esse prazo, o benefício é suspenso;
  
• portador de doença/lesão preexistente à filiação no RGPS: quando o trabalhador já possuía uma doença ou lesão antes de começar a contribuir. Atenção: se a incapacidade para o trabalho tiver surgido por causa da doença já existente, então o trabalhado tem direito ao auxílio-doença;
  
• incapacidade laboral por período inferior a 15 dias, para os segurados empregados: se a sua doença ou lesão deixá-lo incapacitado por menos de 15 dias, a empresa na qual você trabalha é responsável pelo seu pagamento durante esse período. 

Como funciona o auxílio-doença?

Você precisa ficar ligado em dois pontos para saber como funciona o auxílio-doença: carência e qualidade de segurado.

Carência

A carência funciona de forma parecida com a carência dos planos de saúde.

A mais comum é a de 12 meses (ou de 12 pagamentos).

Ou seja, é preciso que o trabalhador tenha feito pelo menos 12 contribuições para INSS para ter direito ao auxílio-doença.

Então, se você começou a contribuir em 01/03/2023, e continuou contribuindo por 12 meses, você vai cumprir a carência em 01/03/2024.

Qualidade de segurado

Cumprida a carência, você passa a ter a chamada qualidade de segurado, que é o direito de receber benefícios da previdência.

A sua qualidade de segurado será mantida enquanto você contribuir para o INSS.

Então, se você tiver um problema de saúde que o impeça de trabalhar, é muito provável que tenha o direito de receber um auxílio-doença.

Caso você pare de contribuir por um tempo, a sua qualidade de segurado pode ser perdida. De qualquer modo, fique atento, porque a lei garante a manutenção da qualidade de segurado por um certo período.

Calculadora da qualidade de segurado

Para saber se você tem qualidade de segurado, use a calculadora desenvolvida pelo Cálculo Jurídico.

Entenda: o Cálculo Jurídico é um software de cálculos utilizado por mais de 2 mil escritórios previdenciários.

Caso você não saiba, um dos fundadores do Cálculo Jurídico é o Rafael Ingrácio Beltrão, que também faz parte do trio de sócios aqui do Ingrácio Advocacia.

Vou explicar melhor o que essa calculadora faz.

O contribuinte obrigatório que parou de contribuir, seja empregado seja autônomo, mantém a qualidade de segurado por 1 ano e 45 dias. Não importa o motivo da perda do emprego ou qual foi a razão que o fez parar de pagar o INSS.

Se um cidadão que já cumpriu a carência perdeu o seu emprego em 31/03/2023, por exemplo, ele ainda terá o direito de pedir auxílio-doença. Isso pelo menos até 16/05/2024.

Se o segurado foi mandado embora do seu último emprego, ou seja, ficou desempregado de forma involuntária, ele conserva sua qualidade de segurado por mais 2 anos e 45 dias.

Mas, para isso, esse segurado vai ter que comprovar para o INSS que, mesmo desempregado, tentou uma recolocação profissional no mercado de trabalho.

Então, para comprovar que você estava buscando emprego, compartilhe o envio de currículos, e-mails de processos seletivos, candidaturas em sites de vagas de emprego ou qualquer outra forma que demonstre que você tentou procurar um serviço.

Lembre-se que, no exemplo acima, o trabalhador mantém o seu direito de pedir auxílio-doença até 16/05/2025.

Por outro lado, se o trabalhador contribuiu por mais de 120 meses para o INSS sem perder a qualidade de segurado (10 anos), ele ganha mais um ano: 3 anos e 45 dias.

Já quem paga INSS como facultativo, conserva a carência por menos tempo.

Na hipótese do segurado ser facultativo, a carência é de 7 meses e 15 dias. No exemplo acima, o segurado só pode pedir auxílio-doença até 16/11/2023. Isso se ele for facultativo.

Com a Reforma, os requisitos para conseguir o auxílio-doença continuam os mesmos.

3. O que mudou no auxílio-doença?

Antes, era possível que o contribuinte voltasse a obter a qualidade de segurado se deixasse de contribuir por um tempo, e, depois, voltasse a pagar por poucos meses.

Porém, o ano de 2019 foi um ano de grandes mudanças nesse assunto. Em janeiro de 2019, o governo alterou a regra.

A exigência era de que o trabalhador, depois de perder a qualidade de segurado, tivesse que contribuir novamente por mais 12 meses para poder ter direito ao benefício. 

No entanto, foi feita uma lei que mudou esse assunto de novo, em junho de 2019.

Desde então, é necessário contribuir durante 6 meses para ter direito ao auxílio-doença após perder a qualidade de segurado.

Tabela histórica da carência do auxílio-doença

Abaixo, confira a tabela histórica da carência do auxílio-doença.

A partir dela, você vai perceber como muita coisa mudou nos últimos anos.

Aliás, essa tabela também é importante, porque pode ajudar você a evitar confusões por conta da criação de tantas leis. Veja:

Período	Carência
até 07/07/2016	4 meses
08/07/2016 a 04/11/2016	12 meses
05/11/2016 a 05/01/2017	4 meses
06/01/2017 a 26/06/2017	12 meses
27/06/2017 a 17/01/2019	6 meses
18/01/2019 a 17/06/2019	12 meses
18/06/2019 até hoje	6 meses

Na sequência, vou comentar o exemplo de um trabalhador que cumpriu a carência, mas deixou de contribuir por 5 anos.

Exemplo do Ricardo

Após Ricardo voltar a contribuir, ele recuperou sua qualidade de segurado depois de 4 contribuições antes de 2016.

Mas se Ricardo voltou a contribuir em 2018, ele precisaria de 6 contribuições para tornar a ter qualidade de segurado, ou, depois de 2017, de 6 contribuições.

Entre janeiro e junho de 2019, o trabalhador Ricardo precisaria de 12 contribuições.

Agora, porém, se você perder a sua qualidade de segurado, assim como Ricardo perdeu, deverá cumprir metade da carência (6 meses) para voltar a ter direito ao auxílio-doença.

Na prática, uma vez perdida a qualidade de segurado, a carência volta à estaca zero. O segurado enfrenta a mesma situação de quando se inscreveu no INSS pela primeira vez.

Cabe lembrar que a Reforma da Previdência não mudou essas regras.

Existe a isenção da carência para doenças graves?

Sim! Entretanto, toda regra tem exceções.

Em caso de doenças profissionais, acidentes de trabalho e acidentes de qualquer natureza ou causa, ou nos casos da lista abaixo, a perícia médica pode avaliar e aprovar a concessão do auxílio-doença sem carência.

Contudo, o benefício não é garantido só porque a sua doença está na lista.

Inclusive, também existem casos em que o problema não está listado, mas o trabalhador pode ter direito ao auxílio-doença.

Na dúvida, o ideal é consultar o INSS pela Central Telefônica de número 135. Ou, então, um profissional que atue com Direito Previdenciário.

A lei que dispõe sobre os benefícios da Previdência Social garante o pagamento do auxílio-doença, sem carência, nos seguintes casos:

• tuberculose ativa;
• hanseníase;
• alienação mental;
• esclerose múltipla;
• hepatopatia grave;
• neoplasia maligna;
• cegueira;
• paralisia irreversível e incapacitante;
• cardiopatia grave;
• doença de parkinson;
• espondiloartrose anquilosante;
• nefropatia grave;
• estado avançado da doença de paget (osteíte deformante);
• síndrome da deficiência imunológica adquirida (Aids);
• contaminação por radiação;
• acidente vascular encefálico (agudo);
• abdome agudo cirúrgico.

Isso quer dizer que se você tiver alguma das doenças acima e comprová-la na perícia médica, o INSS pode conceder o seu auxílio-doença sem exigir carência.

Para os casos de acidentes decorrentes de trabalho, a carência também não é exigida.

Como a Reforma da Previdência não tocou nesse ponto, a isenção da carência para as doenças que mencionei acima ainda é válida.

Qual é o momento certo para pedir o auxílio-doença?

Contribuintes individuais, facultativos, trabalhadores avulsos e empregados domésticos podem pedir o auxílio-doença no momento em que ficam incapacitados.

Já os segurados empregados, urbanos ou rurais, têm que completar 15 dias de afastamento. Não são necessários 15 dias seguidos, basta que eles somem 15 dias dentro de um período de 60 dias.

Nos dois casos, lembre-se que é exigida a carência de 12 meses de contribuição, a não ser no caso das doenças graves.

O auxílio-doença acidentário (decorrente de acidente de trabalho), também segue a mesma regra dos 15 dias dentro de um intervalo de 60 dias. A diferença é que não se exige a carência de 12 meses neste caso.

A Reforma não alterou essas regras.

Como faço para pedir o auxílio-doença?

O primeiro passo para tentar receber o auxílio-doença é solicitar a perícia médica.

Mas, cuidado. Se você solicitar a perícia médica e não cumprir alguns requisitos, seu benefício pode ser negado pelo INSS.

A perícia pode ser agendada pela Central Telefônica 135 (gratuito para quem ligar de telefone fixo ou orelhão), ou no próprio site do INSS.

Um erro comum é os segurados não lerem as informações com atenção quando agendam a perícia. São informações cruciais para o seu atendimento, tais como:

1. data, hora e local da perícia médica;
2. documentos que você precisa levar no dia;
3. requerimentos necessários para sua perícia.

Se você pular essa parte e não levar tudo que precisa no dia do seu atendimento, suas chances de conseguir o auxílio-doença vão lá embaixo.

Antes de tudo, reúna todos os documentos que o INSS pede para o auxílio-doença:

• documento de identificação oficial com foto, o mais atualizado possível, que permita o reconhecimento do requerente;
• número do CPF;
• carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem pagamentos feitos para o INSS;
• documentos médicos decorrentes do seu tratamento, como atestados, exames ou relatórios, para serem analisados no dia da perícia médica;
• para o empregado: declaração carimbada e assinada do empregador, informando a data do último dia trabalhado (se precisar, imprima o requerimento);
• Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso;
• para o segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador): documentos que comprovem essa situação, como a declaração de sindicato, contratos de arrendamento, entre outros.

Essa lista está no próprio site do INSS.

A marcação da perícia e os documentos que comprovam os requisitos para o auxílio-doença continuam do mesmo jeito mesmo após a Reforma.

E o valor? Quanto vou receber de auxílio-doença?

Antes, preciso avisar que essa regra de cálculo é válida para quem reuniu os requisitos para conseguir o auxílio-doença até a vigência da Reforma (13/11/2019). 

Depois da Reforma, houve uma pequena mudança na regra de cálculo, mais especificamente no salário de benefício. Vou falar disso mais para frente.

Auxílio-doença antes da Reforma da Previdência

Para calcular o valor antes da Reforma, o sistema do INSS vai procurar uma série de variáveis. O cálculo é feito da seguinte forma:

1. salário de benefício (que é a média das 80% maiores contribuições a partir de 07/1994);
2. aplica-se a alíquota de 91% (por exigência da lei);
3. esse valor é limitado à média dos 12 últimos salários de contribuição;
4. o valor desta conta é a Renda Mensal Inicial (RMI) – o valor inicial do auxílio-doença.

O valor da RMI não pode ser inferior a 1 salário mínimo (R$ 1.412,00 em 2024), e nem superior à média dos seus últimos 12 salários de contribuição.

Vou analisar dois exemplos para deixar bem claro como funciona o cálculo do auxílio-doença. Preste atenção nos casos do Enzo e da Valentina.

Exemplo do Enzo e da Valentina

Para calcular o auxílio-doença de Enzo e Valentina, primeiro o INSS determina o valor do salário de benefício, que é um cálculo um pouco complexo.

O sistema vai analisar seu histórico completo, separar as suas 80% maiores contribuições e fazer uma média desses valores.

Exemplo do cálculo: os dois colegas já contribuíram por 50 meses. Então, o sistema vai procurar os 40 maiores salários e fazer uma média desses valores.

Vamos supor que essa média seja R$ 2.000 para o Enzo e de R$ 2.500 para a Valentina.

Após chegar ao salário de benefício, o sistema vai aplicar a alíquota de 91% e verificar se o resultado ultrapassa a média dos últimos 12 salários de contribuição.

Se não ultrapassar, o seu RMI já estará definido. Se ultrapassar, seu RMI será igual à média dos seus últimos 12 salários de contribuição.

Vamos imaginar que, para o Enzo, a média das suas últimas 12 contribuições foi de R$ 2.200. Para a Valentina, a média foi de R$ 2.000.

No caso do Enzo, o valor depois da alíquota ficou em R$ 1.820. Como esse valor é menor do que a média dos seus últimos 12 meses (que era de R$ 2.200), ele não vai sofrer limitação e vai receber R$ 1.820 de auxílio-doença.

Já na situação da Valentina, após aplicados os 91%, o valor ficou em R$ 2.275. Esse valor ultrapassa a média dos últimos 12 meses dela (que era de R$ 2.000).

O auxílio-doença da Valentina vai ficar em R$ 2.000. Isso devido à limitação dos seus últimos salários.

O limite do auxílio-doença mudou com a Reforma?

Essa forma de cálculo vale desde 2015 e acabou limitando os valores do auxílio-doença de muita gente. Também já falamos dela por aqui.

A RMI já não podia ser maior do que o salário de benefício. Depois de 2015, também não pode ser maior que a média dos últimos 12 salários de contribuição do segurado.

Com a Reforma, esse limite continua valendo.

O exemplo que me deixa triste é o de um trabalhador que teve 4 anos de contribuição sobre um salário de R$ 8.000.

Há 12 meses, esse trabalhador teve que trocar de emprego e passou a receber R$ 2.000. Com a nova limitação, ele também terá uma RMI de R$ 2.000. Isto é, mesmo que a média dos 80% maiores salários de benefício desse trabalhador seja de R$ 8.000.

As pessoas que perderam o emprego, e continuam pagando o INSS sobre um salário mínimo para não perder tempo de aposentadoria, são prejudicadas com essa regra.

No final das contas, elas acabam recebendo o auxílio-doença sobre esse valor, e não sobre a média dos salários de suas carreiras.

Fiz tudo certo e mesmo assim meu auxílio-doença foi negado

Primeiro, é bom saber que é comum o INSS negar o auxílio-doença para o segurado.

Isso pode acontecer por alguma inconsistência no pedido, como com a falta de comprovações médicas suficientes ou documentos rasurados. Mas, a negativa também pode acontecer mesmo que os documentos estejam todos certos

Uma possibilidade de negativa é por conta dos médicos que realizam a perícia.

Como esses peritos nem sempre são especialistas, eles podem cometer erros quando não reconhecem a existência da doença que gerou a incapacidade do segurado.

Além disso, benefícios como o auxílio-doença costumam gerar um custo alto para a previdência. Assim, é normal que o órgão procure motivos para não gerar mais gastos para o governo.

Os custos da previdência social para o governo têm sido objeto de grande preocupação.

Portanto, as decisões que os profissionais desse órgão tomam e que podem gerar gastos, têm que ser bem fundamentadas. Senão, o próprio perito pode entrar em apuros por isso.

Dessa forma, como já informamos aqui no blog, você tem três opções caso seu auxílio-doença seja negado:

1. aceitar a decisão;
2. entrar com um recurso administrativo;
3. ingressar com uma ação judicial.

Aceitar a decisão

Acredito que essa primeira opção seja inviável, já que se trata de um direito seu, a um benefício que vai cobrir suas necessidades básicas durante o período em que você não puder trabalhar.

Então, não recomendo ninguém a simplesmente aceitar a decisão.

Recurso Administrativo

A segunda opção é o recurso administrativo.

Embora o recurso seja menos burocrático que a ação judicial, ele tende a ter uma efetividade menor. Normalmente, o que pode acontecer no recurso administrativo é você passar por uma segunda avaliação, de outro médico, não especialista do INSS.

Tudo isso pode ser feito diretamente pela internet e sem a necessidade de você contratar um advogado.

O prazo para solicitar o seu recurso é de 30 dias a partir do dia em que você tomou ciência da decisão.

Se o recurso administrativo não der certo, ainda assim você pode buscar o Judiciário.

Processo Judicial

No processo judicial, o perito médico nomeado pelo juiz provavelmente será um especialista e, por isso, suas chances aumentam.

O tempo para análise pode ser maior.

Entretanto, se a decisão for positiva, você pode receber os valores retroativos desde o momento em que solicitou o benefício, ou desde quando o seu benefício foi cortado.

Quem eu devo procurar para resolver dúvidas ou entrar com ação?

O ideal é procurar profissionais especializados na área previdenciária, porque eles estão acostumados a lidar com esse assunto.

Profissionais especializados podem avaliar a sua situação e estimar as chances de êxito em um processo de auxílio-doença.

Para escolher um advogado, valem indicações de amigos, buscas pela internet, ou mesmo visitar a OAB e pedir indicações de advogados especialistas em previdenciário.

Só evite procurar advogados que resolvem sozinhos todos os tipos de processos, desde previdenciários até criminais. Ou, ainda, “procuradores” sem especialização na área.

Um único erro no seu processo pode não ter volta.

Como ficou depois da Reforma da Previdência?

A partir da vigência da Reforma (13/11/2019), a média aritmética simples de 100% dos seus salários de contribuição passou a ser considerada no cálculo do auxílio-doença, e não mais os 80% como era feito antes da Reforma.

Consequentemente, todos os seus salários vão ser considerados na hora de calcular seu benefício. Inclusive, aqueles de início de carreira, que geralmente são mais baixos. 

Isso causa uma diminuição no valor final do auxílio-doença.

Dito isso, a regra de cálculo, para quem reunir os requisitos para o auxílio-doença após a Reforma, vai ficar desse jeito:

1. salário de benefício (100% da média aritmética dos seus salários);
2. aplica-se a alíquota de 91% (por exigência da lei);
3. esse valor é limitado à média dos 12 últimos salários de contribuição;
4. o valor desta conta é a RMI, o valor inicial do auxílio-doença.

Além dessa alteração, também é possível que o governo faça modificações nas regras desse benefício de uma maneira mais fácil, por meio de lei complementar.

Para explicar melhor, a Reforma da Previdência (uma Emenda à Constituição Federal) teve que passar pela Câmara dos Deputados e pelo Senado, com aprovação de ⅔ dos parlamentares em cada casa legislativa.

Já o processo de aprovação de uma lei complementar acontece pela aprovação da maioria simples. Ou seja, é um processo bem mais fácil para modificar as regras do auxílio-doença. É um absurdo!

Direito Adquirido

Importante explicar que essas regras da Reforma da Previdência são válidas para aqueles que ainda não possuem todos os requisitos necessários para o auxílio-doença.

Se você possuía os requisitos para esse benefício antes da Reforma, já tem direito adquirido.

Isto é, o cálculo do valor do auxílio-doença é melhor para na lei antiga.

Como me mantenho informado sobre tudo isso?

Se você chegou até aqui, já sabe mais do que muitos advogados inexperientes sobre o auxílio-doença.

Olha o que você acabou de aprender:

1. quem tem direito ao benefício;
2. o que é carência e a qualidade do segurado;
3. se você tem qualidade de segurado;
4. quando não é exigida a carência;
5. como pode pedir o auxílio-doença;
6. o que fazer se o auxílio-doença for negado;
7. as mudanças do auxílio-doença na Reforma da Previdência.

E, também, soube de detalhes das mudanças mais recentes nas regras do benefício, incluindo as da Reforma. Além do mais, você entendeu que volta e meia o governo altera alguma coisa nessa área.

Se você for muito curioso e adora ler leis, as regras básicas do auxílio-doença estão na Lei 8.213, de 1991 – nesse link, aparecem todas as atualizações que estão válidas.

Mas, tenha em mente que alguns detalhes do auxílio-doença não precisam de lei para valer. Eles são determinados por órgãos de governo, como os ministérios da Saúde ou da Economia. São esses órgãos que atualizam, por exemplo, a lista de quais problemas são cobertos pelo auxílio-doença.

Por isso, você sempre deve buscar lugares confiáveis e com credibilidade para se manter atualizado, como o nosso Blog, que é escrito por especialistas em direito previdenciário.

Aqui, também estamos atentos, todos os dias, a qualquer mudança nas regras do governo e nas tendências de decisões do Judiciário.

Tudo que é importante, publicamos por aqui!

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Um abraço! Até a próxima.